tendencjami samobójczymi oraz pacjentami stygmatyzowanymi, o których zakładano, że są niezdolni
do zmiany. Dzisiaj wiemy, że jest to podejście skuteczne nie tylko w przypadku różnych grup
klinicznych (zaburzenia odżywiania, PTSD, zaburzenie afektywne dwubiegunowe itd.; DiClemente i
in., 2017), ale także wśród różnych kultur (McFarr i in., 2014). Terapeuci pracujący w nurcie DBT
wierzą, że pacjent radzi sobie najlepiej jak potrafi w danych okolicznościach, łączą więc nacisk na
zmianę obecnego życia pacjenta, które tu i teraz jest nie do zniesienia (stąd myśli/próby samobójcze)
z akceptacją pacjenta takim, jakim jest– jest to właśnie podejście filozofii dialektycznej, szukającej w
świecie przeciwieństw i łączącej je.
DBT jest terapią długoterminową z wstępnym ukierunkowaniem na 12 miesięczną
współpracę, z możliwością przedłużenia, jeśli zajdzie taka potrzeba. Standardowy model leczenia
obejmuje spotkania indywidualne, spotkania grupowe, kontakt telefoniczny między sesjami oraz
spotkania zespołu terapeutów. W trakcie terapii pacjenta wyposaża się w umiejętności z obszaru
radzenia sobie ze stresem, regulacji emocji, budowania skuteczności interpersonalnej oraz
uważności.
Początki DBT
W latach 70 Marsha Linehan próbowała zastosować klasyczną terapię poznawczo–
behawioralną (CBT) skupioną na zmianie w pracy z populacją kobiet z zaburzeniem osobowości
borderline z tendencjami samobójczymi (Linehan, 1993). Klientki odbierały styl pracy jako
unieważniający dla ich cierpienia, a w efekcie odczuwały frustrację w związku z terapeutką lub
zamykały się na jej oddziaływania. Sama terapia poznawczo–behawioralna nie zmniejszyła też liczby
myśli i zachowań samobójczych. Linehan i jej zespół postanowili włączyć w sposób pracy strategie
oparte na akceptacji dla zrównoważenia podejścia skoncentrowanego na zmianie z CBT i syntezy
przeciwnych sobie perspektyw.
Filozofia dialektyczna W DBT
Przyjęcie dialektycznego poglądu na świat jest kluczowe w DBT, która ma na celu, między
innymi, wzrost elastyczności psychicznej. Dialektyzm zakłada patrzenie na rzeczywistość całościowo i
łączenie pozornie przeciwstawnych perspektyw– dwie kontrastujące ze sobą idee są jednocześnie
prawdziwe. Dialektyczne myślenie zapobiega tendencjom praktyka i klienta do sprzeczania się,
polaryzowania w swoich stanowiskach, czarno–białego i ekstremalnego myślenia. Przykładowo, jedno
z kluczowych założeń DBT brzmi: klient radzi sobie najlepiej, jak potrafi biorąc pod uwagę jego
sytuację ORAZ klient musi starać się bardziej, pracować ciężej i być bardziej zmotywowanym do
zmiany (Linehan, 1993). Dążenie do zebrania i połączenia informacji z więcej niż jednej perspektywy
ma w założeniu prowadzić do bardziej efektywnych rozwiązań.
Dialektyczny światopogląd umożliwia w DBT łączenie strategii akceptacji i zmiany w ramach
zarówno pojedynczej sesji indywidualnej jak i w trakcie całego procesu leczenia. Nieustanne
skupianie się na zmianie może być szczególnie przytłaczające dla tych klientów, którzy mierzą się z
wieloma trudnościami na raz. Mogą się one wydawać nie do pokonania w przypadku pacjentów z
niską tolerancją na stres. Filozofia Zen, w której zakorzenione jest DBT, co jest szczególnie widoczne
w umiejętnościach uważności, podkreśla wartość akceptacji rzeczywistości taką, jaką jest.
Terapeuci DBT akceptują więc klienta takim, jakim jest, jego obecne miejsce w procesie terapeutycznym oraz
relację, jaką razem stworzyli. Bez akceptacji rzeczywistości, nie można mówić o efektywnej zmianie.
Klienci mogą utknąć w negocjacjach, żądaniach czy myśleniu życzeniowym dotyczącym ich trudności
lub zaprzeczaniu pojawiającym się emocjom, zamiast na uznaniu faktów dotyczących ich obecnej
sytuacji. W akceptacji pomaga praktykowana w ramach DBT uważność, która może uświadomić
klientowi jego myśli, emocje, pragnienia, i ostatecznie być bazą dla zmiany.
Relacja terapeuta-pacjent
W DBT terapeuta korzysta z relacji terapeutycznej jako środka do zmiany i nauki korzystania z
umiejętności. Terapeuta jest w tej relacji autentycznym sobą. Celowo oraz rozważnie daje klientowi
informacje zwrotne o tym, jaki wpływ ma na niego zachowanie klienta. Terapeuta może np.
powiedzieć: Twoje podnoszenie głosu i przeklinanie sprawia, że trudno jest mi się skupić. To będzie
musiało się zakończyć, abyśmy mogli kontynuować efektywnie naszą pracę”. Takie komunikaty mają
podkreślać naturalne konsekwencje interpersonalne zachowań klienta.
W DBT przyjmuje się, że klient jest ekspertem od swojego życia, natomiast specjalista jest
ekspertem od terapii dialektyczno-behawioralnej. Kiedy klient doświadcza dysregulacji, terapeuta
jest wobec niego responsywny oraz pozostaje przewidywalnie stabilny i niezawodny. Terapeuta
będzie opowiadał się za nowym, bardziej efektywnym zachowaniem, przedstawiając przekonujące i
życzliwe spostrzeżenia na temat potrzeby klienta do zmiany, a nawet prosząc go o tę zmianę wprost,
np. może poprosić o pojawianie się na sesjach terapeutycznych, bo w przeciwnym wypadku
współpraca może się okazać nieefektywna. Ma to miejsce zawsze na tle ciepła i akceptacji klienta
oraz jego wolności wyboru. Terapeuci DBT są najbardziej dyrektywni (bezpośrednio wskazujący
drogę) gdy angażują się w zmniejszenie ryzyka samobójstwa oraz przy coachingu telefonicznym kiedy
klient doświadczający stresu otrzymuje od terapeuty sugestie umiejętności, których można użyć w
sytuacji, w której znalazł się klient.
DBT to sposób pracy oparte o pewne „zasady”, które muszą być przestrzegane przez osoby je
praktykujące. Nie ma jednak żadnej check–listy dotyczącej sesji. Koerner (2012) porównuje DBT do
jazzu- opanowanie podstawowych narzędzi tego podejścia, pozwala na improwizacje, które
odznaczają się zarówno dyscypliną jak i wolnością. Nurt jest jednocześnie energiczny, ale i precyzyjny,
celowy. Rodzaj interwencji jest dopasowany do klienta i zmienia się dynamicznie wraz ze zmianami
zachodzącymi w kliencie.
Nieocenianie jako kluczowy aspekt pracy w DBT
Być może jednym z najważniejszych aspektów pracy w DBT jest przyjmowanie nieosądzającej
postawy. Zachowanie jest tutaj jedynie zachowaniem, nie ma konieczności nadawania mu wartości
moralnej. Każde zachowanie ma swój powód i rozpatruje się je jako środek do zarządzania swoimi
emocjami. Jednocześnie terapeuta może wskazywać klientowi prawdopodobieństwo wystąpienia
określonych konsekwencji danego zachowania oraz rozważać ogólną skuteczność zachowania w
kontekście osobistych celów i wartości klienta. Rozpatrując dialektycznie np. używanie narkotyków,
można powiedzieć, że z jednej strony może to mieć konsekwencje w utracie praw rodzicielskich, a
jednocześnie jest to sposób na wyciszenie cierpienia emocjonalnego, ucieczkę. W DBT postuluje się
nieużywanie słów, które są wartościujące, a jednocześnie niespecyficzne, trudne do zaobserwowania,
jak „dobry/zły”– korzysta się raczej z opisywania obserwowanego zachowania. Na nieskonkretyzowany „zły nastrój” ciężko jest efektywnie odpowiedzieć. Doprecyzowywanie pomaga w dobraniu odpowiedniej umiejętności do użycia w danej sytuacji. Używanie oceniających słów,
takich jak „głupi” czy „beznadziejny” może jeszcze bardziej pogarszać samopoczucie, w odróżnieniu
od obserwowania lub opisywania tego, co się wydarzyło, w bardziej obiektywny sposób.
Podsumowując, terapia DBT jest skutecznym podejściem w pracy ze złożonymi trudnościami.
Jej efektywność opiera się m. In. na dialektycznym poglądzie na świat, równoważącym nacisk na
zmianę oraz akceptację tego, co jest. Ważnym elementem tego nurtu terapeutycznego jest
autentyczna i równościowa relacja między terapeutą i klientem, a także umiejętności uważności, z
których szczególnie wartościową jest umiejętność nieoceniania.
Bibliografia
DiClemente, C. C., Corno, C. M., Graydon, M. M., Wiprovnick, A. E. i Knoblach, D. J. (2017).
Motivational Interviewing, enhancement, and brief interventions over the last decade: A
review of reviews of efficacy and effectiveness. Psychology of Addictive Behaviors, 31, 862
887, https://doi.org/10.1037/adb0000318.
Koerner, K. (2012). Doing dialectical behavior therapy: A practical guide. New York: Guilford Press.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive–behavioral treatment of borderline personality disorder. New York,
NY: Guilford Press.
McFarr, L., Gaona, L., Barr, N., Ramirez, U., Henriquez, S., Farias, A. i Flores, D. (2014). Cultural
considerations in dialectical behavior therapy. In A. Masuda, & A. Masuda (Eds.), Mindfulness
and acceptance in multicultural competency: A contextual approach to sociocultural diversity
in theory and practice (pp. 75–92). Oakland, CA: Context Press/New Harbinger Publications.
Artykuł przygotowała Terapeutka pracująca w naszym Centrum – Marta Łuńska
